A. HỒI SỨC – PHÂN TẦNG NGUY CƠ VÀ QUẢN LÝ TRƯỚC NỘI SOI
A1. Đối với những bệnh nhân XHTH trên có huyết động không ổn định, cần tiến hành hồi sức ngay lập tức.
A2a. Đối với những bệnh nhân có XHTH cấp, khuyến cáo sử dụng thang điểm Glasgow-Blatchford ≤1 để xác định những bệnh nhân có nguy cơ tái xuất huyết hoặc tử vong rất thấp và không cần nhập viện hoặc nội soi nội trú.
A2b. Đối với những bệnh nhân có XHTH cấp, không nên sử dụng điểm AIMS65 để tiên lượng bệnh nhân. Thang điểm AIMS65 được thiết kế để xác định bệnh nhân có nguy cơ cao tử vong hơn là những bệnh nhân có nguy cơ thấp để xuất viện an toàn.
A3. Cân nhắc đặt ống thông mũi dạ dày có chọn lọc những bệnh nhân vì những phát hiện có thể có giá trị tiên lượng.
A4. Những bệnh nhân XHTH cấp mà không có bệnh tim mạch, khuyến cáo truyền máu khi hemoglobin <80 g/L.
A5. Những bệnh nhân XHTH cấp có bệnh tim mạch kèm theo, khuyến cáo truyền máu ở ngưỡng hemoglobin cao hơn so với những người không có bệnh tim mạch.
A6. Những bệnh nhân XHTH cấp đang dùng thuốc chống đông (thuốc kháng vitamin K, DOAC), khuyến cáo không trì hoãn nội soi (có hoặc không cầm máu qua nội soi).
A7. Không nên sử dụng thường quy thuốc tăng nhu động ruột trước khi nội soi để tăng hiệu quả chẩn đoán.
A8. Những bệnh nhân loét xuất huyết cấp có nguy cơ thấp tái xuất huyết dựa trên lâm sàng và nội soi có thể được xuất viện ngay sau khi nội soi.
A9. Liệu pháp PPI trước nội soi có thể làm giảm mức độ tổn thương trên nội soi và giảm nhu cầu can thiệp nhưng không được trì hoãn nội soi.
B. NỘI SOI TIÊU HÓA
B1. Xây dựng các protocol chuyên biệt để quản lý đa chuyên khoa. Bao gồm tiếp cận với bác sĩ nội soi được đào tạo về cầm máu qua nội soi.
B2. Cần có đội ngũ nhân viên hỗ trợ nội soi đã được đào tạo trong những trường hợp khẩn cấp.
B3. Khuyến cáo thực hiện nội soi sớm (trong vòng 24 giờ sau khi có triệu chứng) đối với bệnh nhân nhập viện vì XHTH trên.
B4. Không chỉ định cầm máu qua nội soi cho những bệnh nhân có những đặc điểm nguy cơ thấp (vết loét đáy sạch hoặc chấm đen trên đáy ổ loét).
B5. Khi có cục máu đông trong vết loét cần tưới rửa chính xác để làm bong cục máu đông và điều trị thích hợp đối với tổn thương bên dưới.
B6. Vai trò của nội soi điều trị đối với vết loét có cục máu đông còn tranh cãi. Nội soi điều trị có thể xem xét thêm, mặc dù có thể chỉ dùng PPI là đủ.
B7. Điều trị cầm máu qua nội soi được chỉ định cho những bệnh nhân có dấu hiệu nguy cơ cao (xuất huyết đang diễn tiến hoặc lộ mạch máu trên ổ loét).
B8. Chích epinephrine cầm máu đơn độc mang lại hiệu quả dưới mức tối ưu và nên được kết hợp với một phương pháp khác.
B9. Không có phương pháp cầm nội soi máu bằng nhiệt nào ưu việt hơn phương pháp khác.
B10a. Đối với những bệnh nhân loét xuất huyết có dấu hiệu nguy cơ cao, khuyến cáo điều trị nội soi bằng phương pháp đông lạnh hoặc tiêm chất xơ.
B10b. Đối với những bệnh nhân loét xuất huyết có dấu hiệu nguy cơ cao, gọi ý điều trị nội soi với kẹp clip.
B11a. Ở những bệnh nhân loét xuất huyết đang diễn tiến, gợi ý sử dụng TC-325 để cầm máu tạm thời khi nội soi thông thường không có sẵn hoặc thất bại.
B11b. Ở những bệnh nhân loét xuất huyết đang diễn tiến, không nên chỉ dùng TC-325 đơn độc so với liệu pháp nội soi thông thường (kẹp clip, đốt đện hoặc kết hợp)
B12. Không khuyến cáo nội soi lần 2 thường quy.
B13. Nội soi lần 2 thường được khuyến cáo trong trường hợp tái xuất huyết
C. DÙNG THUỐC
C1. H2RA không được khuyến cáo cho những bệnh nhân loét xuất huyết cấp.
C2. Somatostatin và octreotide không được khuyến cáo thường quy cho bệnh nhân loét xuất huyết cấp.
C3. Đối với những bệnh nhân bị loét xuất huyết có dấu hiệu nguy cơ cao đã nội soi cầm máu thành công, vẫn khuyến cáo sử dụng liệu pháp PPI (liều tải bolus tĩnh mạch sau đó là truyền tĩnh mạch liên tục).
C4. Đối với những bệnh nhân bị loét xuất huyết có nguy cơ cao tái xuất huyết (vết loét cần nội soi cầm máu lại sau 3 ngày điều trị PPI liều cao), khuyến cáo sử dụng PPI đường uống hai lần mỗi ngày trong 14 ngày, tiếp theo là một lần một ngày.
C5. Bệnh nhân xuất viện cần kê toa PPI uống ngày 1 lần liên tục tùy theo nguyên nhân gây bệnh.
D. QUẢN LÝ NỘI VIỆN
D1. Những bệnh nhân có nguy cơ thấp sau khi nội soi có thể cho ăn trong vòng 24 giờ.
D2. Hầu hết bệnh nhân cần nội soi cầm máu cho vết loét nguy cơ cao nên nhập viện ít nhất 72 giờ sau.
D3. Cần hội chẩn ngoại khoa cho những bệnh nhân nội soi không thành công.
D4. Thuyên tắc mạch qua da (nếu có) được xem là phương pháp thay thế cho phẫu thuật ở những bệnh nhân nội soi thất bại.
D5. Bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng xuất huyết nên được xét nghiệm tìm Helicobacter pylori và cần điều trị tiệt trừ nếu có.
D6. Nếu xét nghiệm chẩn đoán H pylori âm tính trong giai đoạn cấp cần được kiểm tra lại sau đó.
E. DỰ PHÒNG THỨ PHÁT
E1. Ở những bệnh nhân XHTH do loét trước đó, cần lưu ý rằng nếu điều trị bằng NSAID truyền thống kèm với PPI hoặc thuốc ức chế COX-2 chọn lọc vẫn có nguy cơ chảy máu tái phát.
E2. Ở những bệnh nhân XHTH do loét trước đó, cần dùng NSAID thì nên kết hợp PPI và thuốc ức chế chọn lọc COX-2 để giảm nguy cơ chảy máu tái phát.
E3. Ở những bệnh nhân đang điều trị ASA liều thấp và có xuất huyết tiêu hóa, nên khởi động lại liệu pháp ASA càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng tim mạch cao hơn nguy cơ chảy máu.
E4. Ở những bệnh nhân XHTH do loét trước đó, đang điều trị dự phòng tim mạch bằng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu đơn hoặc kép, khuyến cáo nên sử dụng PPI kèm theo.
E5. Ở những bệnh nhân XHTH do loét trước đó, cần tiếp tục điều trị dự phòng tim mạch bằng liệu pháp chống đông máu (thuốc kháng vitamin K, DOAC), khuyến cáo nên sử dụng PPI kèm theo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019 Dec 3;171(11):805-822. doi: 10.7326/M19-1795. Epub 2019 Oct 22.
BS HỒ QUANG THUẬN (BIÊN DỊCH)
