Viêm tụy mạn (CP) trước đây được định nghĩa là tình trạng viêm không thể đảo ngược của tuyến tụy dẫn đến giảm chức năng tụy ngoại tiết và nội tiết ở nhiều mức độ khác nhau. Tuy nhiên, gần đây, mô hình chẩn đoán đã thay đổi, các định nghĩa dựa trên lâm sàng – bệnh học truyền thống bị phá vỡ, thay vào đó tập trung vào chẩn đoán sớm quá trình diễn tiến bệnh học và quản lý bệnh một cách toàn diện hơn để thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh và giảm thiểu tác động không mong muốn.
Hiện nay, định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất về viêm tụy mạn như sau: là hội chứng bệnh học viêm xơ hóa tuyến tụy ở những người với yếu tố di truyền, môi trường và/hoặc các yếu tố nguy cơ khác, có đáp ứng bệnh học tiến triển dai dẳng đối với tổn thương hoặc stress ở nhu mô tụy. Triệu chứng phổ biến nhất của viêm tụy mạn là đau bụng, với các triệu chứng khác như thiểu năng tụy ngoại tiết và bệnh đái tháo đường. Viêm tụy mạn thường bị gây ra bởi các độc tố như rượu hoặc thuốc lá, sự đa hình di truyền và các đợt viêm tụy cấp tái phát, mặc dù nhiều bệnh nhân không có tiền căn viêm tụy cấp.
Chẩn đoán thường dựa trên hình ảnh cắt lớp, với các phương thức khác như siêu âm nội soi và các xét nghiệm chức năng tuyến tụy đóng vai trò thứ yếu. Phẫu thuật cắt toàn bộ tụy là phương pháp điều trị viêm tụy mạn duy nhất, mặc dù có khó khăn trong việc lựa chọn bệnh nhân cũng như các biến chứng có thể xuất hiện của trong quá trình can thiệp.
Sau đây là tóm tắt hướng dẫn cách tiếp cận thực hành dựa trên bằng chứng để chẩn đoán và quản lý viêm tụy mạn cho bác sĩ tiêu hóa nói chung.
CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY MẠN
– Khuyến cáo (1): Thực hiện CT hoặc MRI như biện pháp đầu tay để chẩn đoán viêm tụy mạn. Siêu âm qua nội soi EUS mặc dù không xâm lấn nhưng thiếu độ đăc hiệu nên chỉ được sử dụng khi CT/MRI chưa rõ ràng.
– Khuyến cáo (2): Thực hiện s-MRCP (MRCP với test secretin) nếu chẩn đoán viêm tụy mạn chưa được xác định qua hình ảnh cắt lớp hoặc EUS mà lâm sàng còn nghi ngờ nhiều.
– Khuyến cáo (3): nên chẩn đoán mô học như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm tụy mạn ở bệnh nhân nguy cơ cao khi có bằng chứng mạnh mẽ trên lâm sàng và chức năng nhưng hình ảnh học chưa đủ kết luận.
– Mặc dù xét nghiệm chức năng tụy có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán thiểu năng tụy ngoại tiết EPI nhưng chỉ có vai trò bổ sung trong chẩn đoán viêm tụy mạn.
NGUYÊN NHÂN
– Ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của viêm tụy mạn, cần xem xét lại tất cả các yếu tố nguy cơ nhằm cung cấp thông tin để chẩn đoán cơ chế bệnh sinh, nhận diện các yếu tố nguy cơ cố định hay có thể thay đổi, mục tiêu điều trị và tiên lượng.
Để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ mắc các rối loạn liên quan đến viêm tụy và CP cần hỏi bệnh sử kỹ lưỡng và khám lâm sàng, cùng với các test dấu ấn sinh học. Bệnh sử nên bao gồm thời gian và số đợt viêm tụy cấp trước đó, ngày khởi phát đái tháo đường (nếu có), suy dinh dưỡng, sụt cân, tình trạng xương (ví dụ, gãy xương), bệnh thận và các bệnh liên quan đến xơ nang (ví dụ, bệnh phổi, viêm xoang hoặc vô sinh nam). Tiền căn gia đình nên hỏi ít nhất 3 thế hệ gồm các bệnh lý viêm tụy, xơ nang, đái tháo đường và ung thư tụy. Cần kiểm tra việc sử dụng rượu, hút thuốc lá, thuốc, độc chất, chế độ ăn uống và dấu ấn sinh học chính bao gồm canxi huyết thanh và triglyceride. Nồng độ huyết thanh vitamin tan trong dầu cũng có thể cung cấp thông tin về giai đoạn bệnh. Hình ảnh học cũng hữu ích trong việc xác định các nguyên nhân gây tắc nghẽn tiềm ẩn trong tuyến tụy, bao gồm dị tật giải phẫu, sỏi tụy, khối u và các đặc điểm khác. Nếu nguyên nhân không rõ ràng, hoặc có tiền căn gia đình mắc bệnh lý tụy, hoặc vẫn còn tồn tại dai dẳng sau khi can thiệp điều trị, hoặc nếu bệnh nhân còn trẻ (dưới 35 tuổi ) nên được chỉ định xét nghiệm di truyền học. Cũng cần phải xem xét chẩn đoán phân biệt với CP, bao gồm viêm tự miễn, viêm và xơ hóa các tế bào đảo tụy liên quan đến đái tháo đường lâu năm, bệnh thận gây ra tác động thứ phát lên tuyến tụy, thuốc làm thay đổi hệ thống miễn dịch (ví dụ: cyclosporine), teo hoặc xơ hóa liên quan đến tuổi, u nhú dạng nang, u nang tế bào acinar, viêm ngược dòng tắc nghẽn ống dẫn và các rối loạn khác.
– Khuyến cáo (4): kiểm tra di truyền học ở những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng của các bệnh lý thường phối hợp với viêm tụy hoặc khả năng gây viêm tụy mạn (ví dụ các biến thể gen CFTR hoặc bệnh xơ hóa nang CF) mà nguyên nhân không rõ ràng, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ.
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN VÀ BIỂU HIỆU LÂM SÀNG
– Nhận diện các rối loạn tiềm ẩn gây viêm tụy rất quan trọng trong việc tiên lượng diễn tiến thành viêm tụy mạn.
– Việc tiến triển đái tháo đường ở bệnh nhân viêm tụy mạn hầu như liên quan đến thời gian mắc bệnh mặc dù những yếu tố nguyên nhân như BMI hay hút thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ. Những bệnh nhân béo phì thường có ĐTĐ type 2 nhưng bệnh nhân viêm tụy mạn tiến triển thường có BMI thấp và ĐTĐ type 3c do mất tế bào đảo tụy. ĐTĐ mới khởi phát kèm sụt cân là chỉ điểm của ung thư tụy.
– Thiếu bằng chứng cho rằng việc tầm soát ung thư tụy cho tất cả bệnh nhân viêm tụy mạn là mang lại lợi ích.
– Khuyến cáo (5): khuyến cáo ngưng rượu bia ở tất cả bệnh nhân viêm tụy mạn.
– Khuyến cáo (6): khuyến cáo ngưng hút thuốc lá ở tất cả bệnh nhân viêm tụy mạn.
QUẢN LÝ ĐAU Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY MẠN
– Thực hiện các thủ tục can thiệp tự chọn trên bệnh nhân đang tích cực sử dụng rượu nên được xem xét thận trọng. Bệnh nhân cần các thủ tục khẩn cấp hoặc cấp cứu cho các biến chứng của CP nên được xem xét riêng.
– Khuyến cáo (7): can thiệp phẫu thuật hơn là qua nội soi ở bệnh nhân viêm tụy mạn tắc nghẽn để giảm đau lâu dài nếu tiếp cận nội soi để dẫn lưu tụy thất bại hoặc không thực hiện được.
– Khuyến cáo (8): Gợi ý xem xét sử dụng liệu pháp chống oxy hóa để giảm đau mặc dù kết quả còn giới hạn.
– Khuyến cáo (9): Không gợi ý sử dụng các sản phẩm men tụy để cải thiện cơn đau.
– Khuyến cáo (10): Xem xết phong bế đám rối thái dương để điều trị đau trong viêm tụy mạn.
– Có thể xem xét sử dụng Opiates để điều trị giảm đau khi các phương pháp khác đã thất bại hoặc không thực hiện được.
– TPIAT nên được dự trữ để dùng cho những bệnh nhân đau mạn tính kháng trị khi tất cả các phương pháp kiểm soát khác đã thất bại.
– Nên hạn chế điều trị thử khi nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.
QUẢN LÝ THIỂU NĂNG TỤY NGOẠI TIẾT
– Khuyến cáo (11): Gợi ý liệu pháp thay thế men tụy PERT ở bệnh nhân viêm tụy mạn thiếu hụt men tụy ngoại tiết để cải thiện biến chứng suy dinh dưỡng.
– Bệnh nhân viêm tụy mạn nên được đánh giá dinh dưỡng định kỳ để kiểm tra loãng xương và thiếu các vitamin tan trong dầu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Gardner, Timothy B. MD, MS, FACG1, ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis, The American Journal of Gastroenterology: March 2020 – Volume 115 – Issue 3 – p 322-339 doi: 10.14309/ajg.0000000000000535
BS HỒ QUANG THUẬN
