Khoảng 15-25% bệnh nhân viêm tụy cấp (AP) tiến triển thành viêm tụy nặng. Mặc dù tỷ lệ tử vong đã giảm trong những năm gần đây nhưng vẫn còn cao ở nhóm bệnh nhân nặng. Có thể tiên lượng mức độ nặng của bệnh giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao, từ đó hỗ trợ phân loại bệnh sớm chuyển đến ICU và lựa chọn bệnh nhân cho các can thiệp đặc hiệu.
PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP
– Theo hệ thống phân loại Atlanta, chia viêm tụy cấp thành 2 nhóm lớn:
+ VTC thể phù mô kẽ: viêm cấp nhu mô tụy và quanh tụy, không ghi nhận hoại tử tụy
+ VTC thể hoại tử: viêm hoại tử nhu mô tụy và quanh tụy.
– Theo mức độ nặng:
+ VTC nhẹ: không ghi nhận suy cơ quan hoặc biến chứng tại chỗ/hệ thống
+ VTC trung bình nặng: suy cơ quan thoáng qua hồi phục trong 48 giờ và/hoặc biến chứng tại chỗ/toàn thân
+ VTC nặng: suy tạng kéo dài >48 giờ, bao gồm một hoặc nhiều cơ quan.
Các biến chứng tại chỗ gồm: tụ dịch cấp quanh tụy, nang giả tụy, ổ hoại tử, vách hóa hoại tử
Suy cơ quan được định nghĩa khi >= 2 điểm của bất kì 1/3 cơ quan (hô hấp, tim mạch, thận) theo thang điểm Marshall.
YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRÊN LÂM SÀNG
– Tuổi: lớn tuổi là yếu tố tiên lượng nặng (55-75 tuổi tùy báo cáo). Bệnh nhân >75 tuổi có tỉ lệ tử vong gấp 15 lần trong 2 tuần và gấp 22 lần trong 91 ngày so với bệnh nhân <35 tuổi.
– Rượu: viêm tụy cấp do rượu có nguy cơ cao hoại tử tụy và nhu cầu thở máy.
– Thời gian khởi phát: thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện dưới 24 giờ cũng như xuất hiện đề kháng hay phản ứng thành bụng liên quan đến mức độ tăng nặng của viêm tụy.
– Béo phì: BMI > 30 là yếu tố nguy cơ của viêm tụy cấp nặng và có nhiều biến chứng hơn.
– Suy cơ quan: suy cơ quan sớm và kéo dài là chỉ dấu tiên lượng tin cậy cho nằm viện kéo dài và tăng tỉ lệ tử vong. Trong một báo cáo, suy cơ quan trong 72 giờ liên quan đến hoại tử tụy lan rộng và tỉ lệ tử vong đến 42%. Ngược lại, nếu suy tạng sớm nhưng hồi phục trong 48 giờ thì tỉ lệ tử vong 0%.
Các review hệ thống về các chỉ số dự báo cho thấy BUN hữu ích để dự đoán suy tạng sau 48 giờ nhập viện, và PCT tiên lượng hoại tử tụy nhiễm trùng. Tuy nhiên vẫn chưa có chỉ số dự đoán suy tạng trong 48 giờ.
CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM
– Mức độ cô đặc máu: nếu Hct bình thường hoặc thấp lúc nhập viện và trong suốt 24 giờ thường sẽ diễn tiến bệnh nhẹ trên lâm sàng.
+ CRP: >150 mg/L vào lúc 48 giờ tiên lượng viêm tụy cấp nặng. CRP tăng kéo dài liên quan đến độ nặng viêm tụy, đây là chỉ số hiệu quả, rẻ tiền, có sẵn để theo dõi.
+ BUN: chỉ số tin cậy nhất để tiên lượng tử vong, tăng BUN mỗi 5mg/dl trong 24 giờ đầu làm tăng tỉ lệ tử vong lên 2.2 lần. BUN >20mg/dl lúc nhập viện có tỉ lệ tử vong gấp hơn 4 lần so với BUN <20mg/dl.
+ Creatinine huyết thanh: tăng creatinine trong 48 giờ đầu có thể dự toán tiến triển hoại tử tụy. Trong một nghiên cứu trên 129 bệnh nhân, nồng độ đỉnh creatinine huyết thanh >1.8 mg/dl trong suốt 48 giờ đầu dự đoán 93% tiến triển thành viêm tụy hoại tử.
+ XQ ngực: tràn dịch màng phổi hoặc/và thâm nhiễm phổi trong 24 giờ đầu có thể liên quan đến hoại tử và suy cơ quan.
+ CT scan: thường thực hiện khi nghi ngờ viêm tụy nặng để tầm soát hoại tử hoặc viêm ngoài tụy. CT có cản quang giúp phân biệt phù nề hay hoại tử (hoại tử không bắt thuốc). CT được chỉ định khi lâm sàng xấu hơn hoặc theo dựa trên thang điểm APACHE II. CT scan thường không cần thiết ở ngày đầu trừ khi nghi ngờ có chẩn đoán phân biệt.
+ MRI and MRCP: không tốt hơn CT trong việc đánh giá mức độ nặng của bệnh. MRI hiệu quả tương đương CT để đánh giá hoại tử tụy và tụ dịch tụy.
CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ
– Thang điểm Ranson:
+ <3 điểm: tử vong 0-3%
+ >=3 điểm: tử vong 11-15%
+ >=6 điểm: tử vong 40%
– Thang điểm APACHE II:
+ <8 điểm: tử vong <4%
+ >8 điểm: tử vong 11-18%
– Thang điểm SIRS (đáp ứng viêm toàn thân):
+ SIRS kéo dài, tỉ lệ tử vong 25%
+ SIRS lúc nhâp viện, tỉ lệ tử vong 8%
+ Không có SIRS, tỉ lệ tử vong 0%
– Thang điểm BISAP:
+ 0-2 điểm: tử vong <2%
+ 3-5 điểm: tử vong >15%
– Thang điểm HAP (Harmless acute pancreatitis): trong vòng 30 phút nhập viện, tiên lượng viêm tụy cấp không nặng khi thỏa cả 3 tiêu chuẩn: không có đề kháng hay phản ứng thành bụng, Hct bình thường, creatinine bình thường.
– Thang điểm suy tạng: các thang điểm suy đa cơ quan như Goris, Marshall, Bernard, SOFA. Nếu suy tạng kéo dài trên 48 giờ rất quan trọng trong tiên lượng VTC.
– Thang điểm CTSI (Balthazar):
+ Nếu có hoại tử, vỉ lệ tử vong là 23%, đặc biệt cao nếu hoại tử >30%
+ CTSI >5: tỉ lệ tử vong gấp 8 lần, nằm viện kéo dài gấp 17 lần, cắt tuy gấp 10 lần so với CTSI <5 điểm
GUIDELINE CỦA MỘT SỐ HIỆP HỘI
– Hiệp hội Tụy học Thế giới / Hoa Kỳ: International Association of Pancreatology (IAP)/American Pancreatic Association (APA)
+ SIRS kéo dài tại thời điểm 48 giờ sau nhập viện tiên lượng VTC nặng
+ Trong thời gian nằm viện, 3 yếu tố tiên lượng kết cục VTC gồm:
- Cơ địa bệnh nhân: tuổi, bệnh đồng mắc, BMI
- Phân tầng lâm sàng: ví dụ SIRS kéo dài
- Đáp ứng điều trị: SIRS, BUN, creatinine
– Hội tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG):
+ Đặc điểm bệnh nhân:
- Tuổi> 55
- Béo phì (BMI > 30 kg / m2)
- Thay đổi tri giác
- Bệnh đồng mắc
+ Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: có > 2 trong các tiêu chí sau:
- Mạch > 90 lần/phút
- Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg
- Nhiệt độ > 38 hoặc < 36°C
- Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4.000 tế bào / mm3 hoặc > 10% bạch cầu non
+ Xét nghiệm:
- BUN > 20 mg / dl hoặc tăng
- Hematocrit (HCT) > 44% hoặc tăng
- Tăng creatinine
+ X quang:
- Tràn dịch màng phổi
- Thâm nhiễm phổi
- Nhiều ổ tụ dịch ngoài tụy
Nếu có suy tạng hoặc hoại tử tụy => viêm tụy cấp nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Frey CF, Zhou H, Harvey DJ, White RH. The incidence and case-fatality rates of acute biliary, alcoholic, and idiopathic pancreatitis in California, 1994-2001. Pancreas 2006; 33:336.
- Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis–2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62:102.
- Banks PA, Freeman ML, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101:2379.
- Yang CJ, Chen J, Phillips AR, et al. Predictors of severe and critical acute pancreatitis: a systematic review. Dig Liver Dis 2014; 46:446.
- Wu BU, Bakker OJ, Papachristou GI, et al. Blood urea nitrogen in the early assessment of acute pancreatitis: an international validation study. Arch Intern Med 2011; 171:669.
- Lankisch PG, Weber-Dany B, Maisonneuve P, Lowenfels AB. High serum creatinine in acute pancreatitis: a marker for pancreatic necrosis? Am J Gastroenterol 2010; 105:1196.
- Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13:e1.
- Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1400.
BS Hồ Quang Thuận
