- ĐẠI CƯƠNG
– AST, ALT là các enzyme được phóng thích từ tế bào gan tổn thương và thường được xem là chỉ dấu viêm hay hoại tử tế bào gan hơn là chỉ dấu suy chức năng gan.
+ Aspartate aminotransferase (AST) / Serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT): được tìm thấy trong bào tương và ti thể ở gan cũng như tế bào cơ vân, tim, thận, não và tụy.
+ Alanine aminotransferase (ALT) / Serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT): được tìm thấy trong bào tương, nồng độ cao nhất trong gan (nên nhạy và đặc hiệu hơn AST trong viêm gan và hoại tử tế bào gan).
– Nguyên nhân:
+ Bình thường ALT ~ 30U/L ở nam và ~19 U/L ở nữ
+ Nồng độ có thể tăng theo BMI (đặc biệt là béo bụng), và tỉ lệ thuận với nồng độ triglyceride huyết thanh, glucose, insulin và leptin và có thể tỉ lệ nghịch với nồng độ vitamin D.
+ Men gan có thể tăng cấp sau bữa ăn nhiều calories hoặc dùng acetaminophen 4g/ngày. Ngược lại, uống coffee có thể làm giảm men gan.
+ AST hay ALT tăng thường là chỉ số sinh hóa bất thường đầu tiên được phát hiện ở bệnh nhân viêm gan virus, tự miễn, tổn thương do thuốc. Mức độ tăng có thể tương quan đến mức độ tổn thương gan nhưng thường không phải là chỉ số tiên lượng quan trọng.
+ Trong viêm gan do rượu, AST tăng hơn 2-10 lần, ALT bình thường hoặc tăng nhẹ, chỉ số AST/ALT >2; ALT thấp thường do thiếu pyridoxal 5-phosphate, một chất cần thiết để tổng hợp ALT. Ngược lại, trong bệnh gan không do rượu, ALT thường cao hơn AST đến khi có xơ gan.
+ Men gan có thể tăng trên 3000 U/L trong viêm gan virus cấp hoặc mạn hoặc tổn thương gan thuốc, trong suy gan cấp hoặc sốc gan, thậm chí có thể tăng đến >5000 U/L
+ Aminotransferase tăng nhẹ – trung bình trong viêm gan virus mạn, viêm gan tự miễn, bệnh huyết sắc tố, thiếu alpha-1 antitrypsin, bệnh Wilson và bệnh Celiac.
+ Trong vàng da tắc mật, aminotransferase thường <500 U/L; đôi khi có thể đạt đến 1000 U/L trong sỏi mật cấp hoặc 3000 U/L trong viêm túi mật cấp, tuy nhiên sau đó giảm nhanh về mức bình thường.
+ Aminotransferase thấp bất thường có liên quan đến hội chứng ure huyết và chạy thận mạn tính. Bệnh nhân viêm gan virus mạn có thể không tăng aminotransferase.
| Tăng nhẹ (<5 lần) | Tăng cao (>15 lần) |
| – Tổn thương gan (ALT chiếm ưu thế):
+ Viêm gan virus cấp hoặc mạn + Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) + Ứ sắt mô + Tổn thương gan do thuốc + Viêm gan tự miễn + Thiếu alpha-1 antitrypsin + Bệnh Wilson + Bệnh Celiac + Bệnh gan dự trữ glycogen – Tổn thương gan (AST chiếm ưu thế): + Tổn thương gan do rượu (AST/ALT > 2:1) + Xơ gan – Bệnh ngoài gan: + Tập luyện quá gắng sức + Tán huyết + Bệnh lý cơ + Bệnh tuyến giáp + Bệnh Macro-AST |
– Viêm gan virus cấp (A-E, herpes)
– Tổn thương gan do thuốc – Viêm gan thiếu máu cục bộ – Bệnh Wilson – Tắc mật cấp – Hội chứng Budd-Chiari cấp – Thắt động mạch gan |
- TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
- Lâm sàng
– Các triệu chứng mệt mỏi, khó chịu, vàng da, buồn nôn, nôn, đau bụng, sụt cân…không đặc hiệu nhưng có thể là triệu chứng khởi phát bệnh.
– Tiền căn truyền máu, tiêm chích ma túy, xăm mình. Tiền căn đi du lịch và thói quen ăn uống (ăn hàu sống và các thức ăn ô nhiễm có thể lây truyền viêm gan A).
– Tiền căn gia đình: viêm gan virus, bệnh Wilson, thiếu alpha antitrypsin, ứ sắt
– Các bệnh cảnh thường gặp:
+ Bệnh ứ sắt có thể đi kèm với đái tháo đường, sạm da, suy tim sung huyết, viêm khớp, suy sinh dục…
+ Bệnh Wilson: có thể hiện diện tình trạng rối loạn vận động, tâm thần.
+ Thiếu alpha1-antitrypsin: đi kèm với tình trạng khí phế thủng (ở bệnh nhân không hút thuốc lá)
+ Bệnh tắc tĩnh mạch gan: đi kèm với các rối loạn huyết học và sử dụng thuốc ngừa thai đường uống
+ Viêm gan tự miễn: thường xảy ra ở phụ nữ <40 tuổi, có bệnh lý tuyến giáp, viêm khớp dạng thấp hoặc các bệnh tự miễn khác.
+ Xơ gan ứ mật nguyên phát (PBC): hầu hết phụ nữ trung niên, có bệnh lý tự miễn kèm theo. Trong khi đó, viêm xơ hóa đường mật nguyên phát (PSC) thường xảy ra ở nam, liên quan mạnh mẽ đến viêm loét đại tràng (UC). Cả 2 rối loạn đều hiện diện trong bệnh cảnh tắc mật.
+ Bệnh gan thiếu máu cục bộ: thường trong bệnh nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, đại đa số có kèm theo tổn thương thận cấp. Transaminase có thể tăng lên vài ngàn, INR cũng có tăng.
+ Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu: thường ở bệnh nhân béo phì, đái tháo đường, tăng triglyceride máu.
+ Ngộ độc thuốc và độc chất: tiền sử uống rượu và sử dụng thuốc (kể cả thuốc nam, thuốc bắc, thảo dược), môi trường làm việc và phơi nhiễm. Chú ý ngộ độc acetamionphen đặc biệt ở bệnh nhân nghiện rượu, có thể bị ngộ độc ở mức độ người khác có thể dung nạp được. Cần lưu ý các nguyên nhân khác ngoài rượu.
– Khám lâm sàng:
+ Hội chứng suy tế bào gan mạn: sao mạch, lòng bàn tay son, teo tinh hoàn, nữ hóa tuyến vú. Vàng da và báng bụng có thể xuất hiện ở cả bệnh gan cấp hoặc mạn.
+ Biểu hiện ngoài gan của viêm gan virus như viêm khớp, ban da. Vòng Kayer-Fleischer ở bệnh Wilson do nhiễm đồng màng tế bào Descemet, màu da sạm đồng ở bệnh nhân ứ sắt. Quá tải dịch và suy tim sung huyết do hở van 3 lá nặng có thể dẫn đến bệnh gan tim, tĩnh mạch cổ nổi và gan to là dấu hiệu gợi ý.
+ Lú lẫn, tăng phản xạ, dấu run vẫy gợi ý bệnh não gan.
- Cận lâm sàng
– Nếu AST/ALT tăng trong lần đầu tiên xét nghiệm, nên lặp lại xét nghiệm để xác định chẩn đoán. Nếu kết quả về bình thường, không đánh giá thêm. Nếu kết quả trên giới hạn trên của ALT cần tìm nguyên nhân. Nếu chỉ AST tăng: nghiện rượu hay nguyên nhân ngoài gan. Nếu nghi ngờ do thuốc, cần cân đối lợi ích của thuốc và mức độ tổn thương gan. => Cần xét nghiệm theo dõi sau đó.
– Nếu bệnh sử và khám lâm sàng không tìm ra nguyên nhân, cần chỉ định xét nghiệm cao cấp hơn hoặc hình ảnh học.
– Có thể định lượng mức độ acetamionphen trong máu nếu cần.
– Marker chẩn đoán viêm gan virus: HAV IgM, HCV Ab (anti HCV), HBsAg, HBsAb (Anti HBs), HbcAb (Anti HBc)
+ Nếu HbsAg (+) và Anti HBc (+): nhiễm virus mạn, cần đánh giá mức đô hoạt động HbeAg và định hượng HBV DNA.
+ Nếu Anti HCV (+): đánh giá thêm tải lượng virus, genotyp, và có thể sinh thiết gan nếu cần.
– Siêu âm bụng: phát hiện gan nhiễm mỡ, tắc nghẽn đường mật, khối tổn thương.
– Sắt huyết thanh (sắt gắn với transferin) và khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC – toàn bộ protein có khả năng gắn với sắt, kể cả transferin): thực hiện để tầm soát ứ sắt. Ferritin thường ít đặc hiệu hơn. Hệ số bão hòa transferin (sắt/TIBC) > 45% => xét nghiệm gene và/hoặc sinh thiết gan.
– Các xét nghiệm chuyên sâu hơn:
+ Antitissue transglutaminase antibodies và IgA, hoặc nội soi tiêu hóa trên (bệnh Celiac)
+ TSH (bệnh tuyến giáp)
+ Cortisol (suy tuyến thượng thận)
+ Ceruloplasmin (bệnh Wilson)
+ Serum protein electrophoresis hoặc immunoglobulin (Ig) (viêm gan tự miễn). Antinuclear antibody (ANA), Anti–smooth muscle antibodies (nhạy nhưng không đặc hiệu, hiệu giá kháng thể đặc hiệu hơn cho viêm gan tự miễn)
+ α1-antitrypsin levels
+ Tìm các loại virus khác như Epstein-Barr, CMV,… có thể gây viêm gan.
– Nếu toàn bộ xét nghiệm trên không thể tìm ra nguyên nhân cần sinh thiết gan để xác định chẩn đoán. Những bệnh nhân không triệu chứng và men gan tăng <2 lần giới hạn trên thường sinh thiết ra nhiễm mỡ hoặc viêm gan nhiễm mỡ => không làm.
Tài liệu tham khảo:
- The Washington Manual General Internal Medicne Subspecialty Consult 3e 2017
- Handbook of Liver Disease – 4th Edition
